Agencia financiará un proyecto local sobre COVID-19

Altas dosis de Vitamina D, ¿una alternativa en la emergencia?

Por: Felipe Inserra, Walter Manucha, Carlos Tajer, Leon Ferder*.

La infección por coronavirus genera un mayor riesgo de complicaciones y mortalidad en pacientes añosos, hipertensos, diabéticos o con enfermedades previas cardiorrespiratorias. A partir de los reportes iniciales de la evolución de los pacientes en China, país del origen de la pandemia, se observó que los enfermos con las condiciones clínicas mencionadas previamente tenían 3 o 4 veces más cuadros respiratorios, internaciones y mortalidad que aquellos que no la presentaban. 

La hipertensión fue un factor de riesgo que llevó a diferentes especulaciones. Una publicación del British Medical Journal propuso, con sustento en la investigación básica, la hipótesis de que las drogas que bloquean el sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA), los IECAs y ARBs, podrían haber sido un factor de riesgo para los pacientes que contrajeron el SARS-Cov-2, dado que por su mecanismo de acción aumentan la producción de la enzima convertidora de la angiotensina 2 (ECA2).

Trabajos experimentales mostraron fehacientemente que el uso de estas drogas aumenta los niveles de ECA2. La ECA2 es el receptor al cual se ligan los coronavirus, tanto el SARS-CoV-1, como el SARS-CoV-2 (COVID-19), para entrar a la célula. El interrogante planteado por los autores y reafirmado en una carta editorial más reciente es que el incremento de la ECA2 aumentaría la carga viral lo que explicaría la mayor morbimortalidad.

La información de los primeros reportes de China no ha informado sobre si los pacientes recibían drogas que bloquean el SRAA y su relación con la evolución clínica. Sin embargo, no hay datos que muestren causalidad entre aumento de ECA2 y aumento de mortalidad por COVID-19. El trabajo no describe si los pacientes tomaban los IECAs o ARBs, pero por evidencia indirecta, se presume que solo 1/3 de ellos estaban cumpliendo con estos tratamientos; tampoco el trabajo muestra que la hipertensión o la diabetes fueran factores predictores de riesgo independientes.  

Las sociedades científicas internacionales, incluyendo las de nuestro país vinculadas con este tema, (SAHA, SAC, FAC) coincidieron en que, hasta hoy, no existe evidencia que sugiera que debemos modificar los tratamientos que bloquean el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) en los pacientes, y que suspenderlos es un riesgo muy alto.

Otros autores han propuesto una mirada diferente, con la hipótesis de una posible acción protectora de los bloqueadores del SRAA en la infección por SARS-CoV-2. Se han registrado ya dos ensayos clínicos que evaluarán la acción del Losartán sobre la evolución de la infección viral, aún no iniciados.

El fundamento de la hipótesis de la utilidad de los bloqueadores del SRAA deriva de que el virus que provoca COVID-19 entra a la célula al ligarse con los receptores de la ECA2 y disminuye los  niveles intracelulares de la misma. La ECA2, a diferencia de la ECA clásica, degrada la angiotensina II, por lo que la reducción inducida por el virus acentúa la acción patogénica de la angiotensina II a nivel pulmonar. Los niveles de ECA2 ejercen un nivel protector del parénquima pulmonar.

Hay evidencias adicionales de que los niveles más altos de ECA2 a nivel tisular pulmonar son relevantes en el proceso de defensa contra las infecciones virales respiratorias, ya que atenúan la masiva liberación de citoquinas y el consecuente infiltrado inflamatorio generalizado que lleva a  complicaciones respiratorias graves. La sugerencia inicial de suspender las drogas que bloquean el SRAA puede ser así una estrategia contraproducente para la evolución del paciente, no solo por inestabilizar sus niveles de presión arterial en un momento clínico complejo sino por la posibilidad de eliminar el factor protector del incremento de la ECA2 sobre la patogenia del COVID-19 a nivel pulmonar.

La vitamina D y el sistema renina angiotensina

Otra manera de contrabalancear el SRAA, en especial la ECA2, es mediante la administración de dosis adecuadas de vitamina D.

Es así como, niveles más altos de alguna de las dos partes se asocian inversamente con niveles más bajos de la otra (SRAA vs. vitamin D). Existe evidencia de que la administración de vitamina D atenúa la actividad del SRAA a nivel circulante, pero más importante aún a nivel tisular e intracelular. De esta manera, atenúa la cascada inflamatoria que se ve favorecida por la mayor actividad del SRAA.

La vitamina D reduce la actividad de ECA y aumenta la actividad de ECA2 que tiene efecto protector a nivel pulmonar, restituyendo el balance ECA/ECA2. Restablecer este balance mediante la administración de vitamina D parece clave para reducir eventos respiratorios en modelos experimentales.

Los niveles bajos de vitamina D se asocian a incrementos de las infecciones respiratorias y en ensayos clínicos controlados la administración de vitamina D también ha ejercido un efecto protector de infecciones en pacientes sin patología o con enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Se han publicado diferentes ensayos y su revisión sistemática a través de metaanálisis. Estos refieren beneficios en la reducción de cuadros respiratorios, en varios de ellos con el suplemento de vitamina D por vía oral. Recientemente se han reportado también potenciales beneficios en las infecciones por el virus del Dengue.

Ante esta epidemia para la cual carecemos de tratamientos efectivos, estamos estudiando el potencial efecto protector de dosis altas de Vitamina D, que logren aumentar rápidamente los niveles sanguíneos y tisulares de la misma, con la intención de contrabalancear el SRAA y así mejorar el cuadro inflamatorio por COVID-19.

El objetivo es evaluar el efecto de altas dosis sobre la prevención de la evolución de complicaciones respiratorias y generales en pacientes afectados.

Otra alternativa en la que estamos trabajando es en la elaboración de protocolos controlados con diferentes contextos de personas en riesgo o ya infectadas, evaluando aspectos fisiopatológicos y eventos clínicos.

Mientras terminábamos de escribir el artículo, nos dimos cuenta de que afortunadamente no somos los únicos pensando esta dirección; al respecto existe un trabajo enviado en las últimas horas para su publicación y también sugerencias del Ministerio de salud inglés y editoriales en medios de comunicación internacionales de alto impacto sugiriendo este tipo de conducta terapéutica.

Es importante aclarar que la investigación se encuentra en fase de estudio.

* -Dr. Carlos Tajer, Hospital El Cruce, Florencio Varela, Buenos Aires.

-Dr. Felipe Inserra, Universidad Mainónides, CABA.

-Dr. Javier Mariani, Hospital El Cruce, Florencio Varela, Buenos Aires.

-Dr. León Ferder, Universidad Maimónides, CABA.

-Dr. Walter Manucha, Fac. Ciencias Médicas, UNCUYO e IMBECU CCT CONICET Mendoza.